Voornaam

Achternaam

Adres

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Geboortedatum

Zorgverzekeraar

Hoofdklacht

Wanneer begonnen

Nevenklachten

Overige ziektes en eventueel operaties

Medicijngebruik

Gebruikt u drugs/alcohol of rookt u, en hoeveel

Allergieën

1. Warmte/koude 1. Warmte/koude

Bent u kouwelijk, snel warm, gewoon

Verdwijnt kou, warmte bij wel of niet toedekken

Temperatuur van de huid

Hele lichaam of delen van het lichaam koud of warm

2. Transpireren 2. Transpireren

Op bepaalde tijden

Waar

Transpireert u snel

Bij welke emotie transpireert u

Heeft u last van nachtzweten

3. Slapen 3. Slapen

Hoe is het inslapen

Wordt u wel eens wakker s ’nachts

Als u s ‘ochtends wakker wordt, bent u dan ook uitgerust

Droomt u veel/nachtmerries

4. Eetgewoontes, voedsel en smaakvoorkeur 4. Eetgewoontes, voedsel en smaakvoorkeur

Hoe is uw eetlust

Voedsel allergieën

Voorkeur bepaalde smaak (zoet, zout, bitter, zuur, pikant)

Afkeer bepaalde smaak (zoet, zout, bitter, zuur, pikant)

Bent u snel moet na het eten

5. Dorst 5. Dorst

Veel of weinig dorst

Voorkeur voor warme of koude dranken

6. Stoelgang en urine 6. Stoelgang en urine

Heeft u last van constipatie

Heeft u last van diarree

Heeft u dunne of harde ontlasting

Heeft u stinkende ontlasting

Last van winderigheid

Moet u vaak of weinig plassen

Plast u een beetje of heel veel

Heeft u pijn bij het plassen

Is de urine helder of donker

7. Oren en ogen 7. Oren en ogen

Is het oorsuizen een hoge piep of een lage piep

Heeft u drijvertjes in uw ogen

Andere oog klachten

8. Energie 8. Energie

Heeft u veel of weinig energie

9. Pijn 9. Pijn

Kunt u aangeven hoeveel pijn u ervaart op een schaal van 1 tot 10

Waar zit de pijn

Doet het altijd pijn

Wat voor soort pijn is het (stekend, dof, zeurderig, brandend)

Is de pijn verspringend of gefixeerd

Wat geeft verlichting van de pijn

10. Emoties 10. Emoties

Wat is uw gemoedstoestand in het algemeen: Woede, verdriet, angst, vreugde

Kunt u zich concentreren

Piekert u veel

Kunt u makkelijk keuzes maken

Heeft u veel wilskracht

11. Gynaecologische problemen en menstruatie klachten 11. Gynaecologische problemen en menstruatie klachten

Waar zit u in uw cyclus

Is uw menstruatie te vroeg, te laat, onregelmatig

Is de menstruatie pijnlijk, doffe pijn, stekend pijn, zeurende pijnl

Is het bloed helderrood of bruin, wel of geen klonters

Is er witte afscheiding of nare geur

Doeleinden van de persoonsgegevens die worden verwerkt. Doeleinden van de persoonsgegevens die worden verwerkt.

1. Dossierplicht 1. Dossierplicht

2. Bewaartermijn 2. Bewaartermijn

3. Beroepsgeheim 3. Beroepsgeheim

4. Minderjarigen 4. Minderjarigen

Toestemming voor behandelen. Bij minderjarige graag handtekening van beide ouders. Toestemming voor behandelen. Bij minderjarige graag handtekening van beide ouders.

Datum

Plaats

Naam ouder(s)

Maak de rekensom ter beveiliging Maak de rekensom ter beveiliging