Online intakeformulier
Zeilstra Acupunctuur 

1. Warmte/koude

2. Transpireren

3. Slapen

4. Eetgewoontes, voedsel en smaakvoorkeur

5. Dorst

6. Stoelgang en urine

7. Oren en ogen

8. Energie

9. Pijn

10. Emoties

11. Gynaecologische problemen en menstruatie klachten

Doeleinden van de persoonsgegevens die worden verwerkt.

1. Dossierplicht

2. Bewaartermijn

3. Beroepsgeheim

4. Minderjarigen

Toestemming voor behandelen. Bij minderjarige graag handtekening van beide ouders.

Maak de rekensom ter beveiliging

6 + 8 =